Author: IDENT
Last saved by: User_20.2.23_5

ООО «Альфа-клиник» строго руководствуется:
Основами законодательства РФ «Об охране здоровья граждан»
Федеральным законом «О защите прав потребителя»

и другими законодательными актами РФ

Информированное добровольное согласие на проведение пластики десны (гингивопластика)

До начала проведения пластики десны настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на указанное медицинское вмешательство (получение платных медицинских услуг) в ООО «Альфа-Клиник», ИНН 2311286613, КПП 231101001, ОГРН 1192375025270, свидетельство о постановке на налоговый учет от 02.04.2019, выданное Инспекцией Федеральной налоговой службы № 4 по г. Краснодару, действующее на основании Устава и Лицензии № Л041-01126-23/00674078 от 30.08.2023 г. на осуществление медицинской деятельности по адресу: 350016, Краснодарский край, г. Краснодар, улица Российская, дом 131/5, 3 этаж, нежилые помещения 1-19, выданной Министерством здравоохранения Краснодарского края, расположенным по адресу: 350020, г. Краснодар, ул. Коммунаров, д.276/1, т. +7 (861) 207-07-07, в лице директора Промысленко Юлии Александровны.
Этот документ свидетельствует о том, что мне, в соответствии со ст.ст. 19-23 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями проведения лечения. Данный документ является необходимым предварительным условием (разрешением) начала медицинского вмешательства.
Я, ____________________{ФамилияИмяОтчество}_________________________________________________________________________________________,

Этот раздел бланка  заполняется только на ограниченно дееспособных или недееспособных граждан: Я,  {ФамилияИмяОтчество}      паспорт: {СерияНомерПаспорта},выдан: {Выдан} являюсь законным представителем  (мать, отец,  усыновитель,  опекун,  попечитель) ребенка  или  лица, признанного недееспособным: _______________________________________________________________________________________________
                                                                          ^Ф.И.О. ^ребенка ^или ^недееспособного   ^гражданина ^- ^полностью, ^год ^рождения

даю согласие на медицинское вмешательство – гингивопластику в объеме и порядке, предусмотренном договором и планом лечения.
Я проинформирован(а) о поставленном диагнозе и необходимости проведения гингивопластики. 
Я уведомлен(а), что гингивоплатика – это хирургический метод коррекции, восстановления или изменения десневого контура. Операция проводится на слизистой, но может включать элементы костной пластики десны. Пластика мягких тканей десны позволяет избавиться от медицинских и эстетических проблем. 
Цели проведения гингивопластики:
- улучшение количественных характеристик слизистой (увеличение толщины и объема, уменьшение десны);
- избавление от глубоких пародонтальных карманов (обеспечение плотного прилегания десневого края к зубу);
- корректировка контура десны;
- травматическое повреждение десен;
- возрастные изменения.
Показания к проведению гингивопластики:
- сложности в прорезывании зубов;
- рецессия десны;
- лечение с использованием имплантатов (как на этапе подготовки к имплантации, так и после его проведения);
- лечение болезней пародонта (гингивит, пародонтит, пародонтоз и др.);
- косметологические показания (неровный край десны, закрытие слизистой части зуба либо его чрезмерное оголение).
Врач подробно разъяснил мне, что абсолютными противопоказаниями к проведению остеопластики являются:
- хронические заболевания в форме декомпенсации (диабет. цирроз, туберкулез, ВИЧ, болезни почек, сердца, легких, и др.)
- нарушения гемостаза; 
- неопластические процессы; 
- значительное нарушение прикуса; 
- сенсибилизация к препаратам, используемым при манипуляции; 
- активное воспаление в полости рта и острые респираторные заболевания;
- нарушения метаболизма; 
- иммунодепрессивные состояния; 
- хронический алкоголизм.
Хотя гингивопластика и имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что это сложное медицинское вмешательство, и реакция биологического организма на данное вмешательство может быть непредсказуема и индивидуальна. При неблагоприятном исходе операции, явившимся следствием индивидуальной реакции организма на проведенное вмешательство и не связанном с нарушением Исполнителем общепринятых правил и методик оказания соответствующих услуг, Исполнитель за такие осложнения ответственности не несет.
Я уведомлен (а), что после проведения гингивопластики до момента полного заживления необходимо строго следовать предписаниям врача:
- отказаться от курения и алкоголя;
- исключить кислые, сладкие, острые продукты, не употреблять холодную, горячую и твердую пищу;
- чистить зубы мягкой зубной щеткой с осторожностью (первые три дня после операции чистка зубов запрещена);
- регулярно полоскать полость рта антисептиками (с осторожностью);
- исключить активные нагрузки и перегрев организма;
- не трогать место операции.
Ориентировочный период восстановления 1 месяц. В некоторых случаях период окончательной реабилитации может занимать до 3 месяцев. Отек после операции проходит в течение 1 недели, подвижность зубов и гиперчувствительность может сохраняться до 2 недель.
При несоблюдении рекомендаций хирурга могут возникать нежелательные осложнения: расхождение швов; кровотечение; присоединение инфекции; обострение пародонтита; сепсис и др.
К временным осложнениям относятся усиление подвижности, повышении чувствительности зубов, отечность, боль. Для устранения негативных последствий возможно применение обезболивающих препаратов. 
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений должна быть назначена адекватная терапия для улучшения общего состояния организма и нормализации состояния зубочелюстной системы. При повышении температуры, продолжительной отечности, кровоточивости или сильной болезненности десен следует сразу обратиться к врачу.
Я поставлен(а) в известность о том, что гингивопластика проводится под местной анестезией. Врач предупредил меня, что во время проведения местной анестезии возможны следующие осложнения: аллергическая реакция организма на медикаментозные препараты, обморок, коллапс, шок, боль после анестезии в месте инъекции, травматизация нервных окончаний и сосудов, проявляющаяся потерей чувствительности, невритами, невралгиями, постинъекционными гематомами.
Мне разъяснена необходимость применения местной инъекционной анестезии с целью обезболивания медицинских манипуляций. Без анестезии хирургическое вмешательство производиться не может. Местная анестезия проводится в области выполняемой манипуляции и предусматривает одну или несколько инъекций с использованием одноразовых игл и карпул. Длительность эффекта может варьироваться от 15 минут до нескольких часов зависимости от вида анестетика и индивидуальной восприимчивости организма и проявляется в виде временной потери чувствительности в области обезболивания. 
Мне разъяснено, что применение анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медицинские препараты, шоку, травматизации нервных окончаний и другими осложнениям. Введение раствора проводится при помощи иглы, что травмирует мягкие ткани и может вызвать образование внутреннего кровотечения и гематомы, онемение и отечности десны в области инъекции, ограничение открывания рта, которые могут сохраняться в течение нескольких дней и дольше. Мне разъяснено, что обезболивание затруднено при выраженном стрессе, в области существующего воспаления, в области моляров нижней челюсти, после употребления алкогольных или наркотических веществ. 
Мне известно, что только во время оперативного вмешательства может определен окончательный объем лечения, поэтому я соглашаюсь на возможное увеличение стоимости при увеличении объема операции. В процессе лечения с применением имплантатов может потребоваться несколько операций по гингивопластики, необходимых для получения наилучшего клинического и эстетического результата лечения, а также установка формирователей десны.
Я понимаю, что курение, приём алкоголя, наркотический средств, некоторых лекарственных препаратов, наличие и обострение имеющихся и вновь возникших заболеваний, полученные пациентом острые травмы, снижают успех лечения. 
Я согласен выполнять рекомендации врача по приёму лекарственных препаратов в до- и послеоперационном периоде, по уходу за полостью рта, отказу от вредных привычек, изменению режима и характера питания, понимаю необходимость регулярно приходить на контрольные осмотры (по графику, оговоренному с врачом и записанному в амбулаторной карте стоматологического больного не реже 1 раза в 3 месяца).
Я информировал врача обо всех случаях аллергии.
Я предупрежден что должен незамедлительно сообщать моему лечащему врачу обо всех изменениях моего здоровья.
Я осведомлен(а) о возможных осложнениях во время приема лекарственных препаратов.
Я информирован(а) о необходимости рентгенологического исследования челюстей до лечения, во время лечения и при проведении периодических контрольных осмотров по методу, рекомендованному врачом.
Я информирован(а), что при отказе от рентген-обследования в виде трехмерной компьютерной томографии врач не сможет провести качественное лечение и исключить осложнения после лечения.
Я информирован(а) о противопоказаниях и возможных осложнениях рентгенологического обследования.
Я получил(а) полную информацию о гарантийном сроке и сроке службы на овеществленные результаты хирургического лечения и ознакомлен(а) с условиями предоставления гарантии, которые обязуюсь соблюдать. 
Я понимаю, что в случае возникновения осложнений, о которых я информирован(а) в настоящем документе и которые возникли вследствие естественных изменений моего организма, связаны со случаями аллергии или индивидуальной реакции моего организма на вмешательство, стоимость повторного лечения взимается на общих основаниях в полном объеме.
Я информирован(а), что длительное заживление послеоперационной раны, ее возможное инфицирование, частичное или полное расхождение швов, сопутствующий синус-лифтингу воспалительный процесс в гайморовой пазухе, выкрашивание элементов костно-замещающих материалов из раны, образование послеоперационных рубцов, неприживление, частичное или полное рассасывание мягкотканного или костно-пластического материала считаются особенностями проведения хирургических вмешательств и не являются существенными недостатками оказанных медицинских услуг. Я предупрежден о необходимости приема антибиотиков и других препаратов по назначению врача.
Я ознакомлен со следующим индивидуальными рекомендациями лечащего врача: _________________________________________ ____________________________________________ _________________________________________________________________.
Я внимательно прочитал(а) данное приложение к медицинской карте стоматологического больного и понимаю, что послед нее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Содержание его мне понятно, дополнительно разъяснено врачом. Сознавая вышеизложенное, я добровольно даю согласие на необходимые медицинские вмешательства при проведении ортодонтического лечения дефектов зубных рядов и челюстей, а также на смешанную обработку персональных данных по существующим технологиям.
Мне сообщено и понятно, что при изменении согласованного плана лечения, либо при отказе пациента, полностью или в части, от медицинских услуг, заранее согласованных в плане лечения, возможно ухудшение состояния здоровья пациента, а также возможно снижение вероятности достижения согласованного результата и возникновение негативных последствий. 
Мною заданы интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и получены исчерпывающие ответы и разъяснение на них. Я понял значение всех слов и медицинских терминов, имеющихся в настоящем документе.
Я внимательно ознакомился(ознакомилась) с данным документом. Я подтверждаю свое добровольное согласие на проведение гингивопластики, о чем расписываюсь собственноручно. Я получил памятку о рекомендациях после медицинского вмешательства.
Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.
Пациент                 ________________________/______________________________/                  «___» _______________ 2023 года

Заполняется совершеннолетними лицами, несовершеннолетними в возрасте 14-18 лет, ограниченно дееспособными лицами.

                                                      подпись                              расшифровка подписи
Законный представитель ________________________/________________________/                «___» _______________ 2023 года

Заполняется законным представителем несовершеннолетнего, ограниченно дееспособного или недееспособного пациента.

                                                      подпись                              расшифровка подписи
Я свидетельствую, что разъяснил (а) пациенту суть, ход выполнения, риск и альтернативу проведения предстоящего лечения, дал(а) ответы на все вопросы.
Лечащий врач         _________________/ ______________________/_______________________/     «___» _______________ 2022 года
                                        должность                                подпись                                      расшифровка подписи